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Funzione renale, digossina Therapy e Heart Failure Risultati: La prova del Intervention Trial gruppo Digossina Michael G. Shlipak. Grazia L. Smith. Saif S. Rathore. Barry M. Massie e Harlan M. Krumholz dalle sezioni di Medicina Interna Generale e Cardiologia, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, e Dipartimenti di Medicina, Epidemiologia e Biostatistica, Università della California, San Francisco, San Francisco, California, e la sezione di Medicina cardiovascolare, Dipartimento di Medicina interna, e la sezione di politica sanitaria e Amministrazione, Dipartimento di Epidemiologia e Salute pubblica, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut Corrispondenza di Dr. Michael G. Shlipak, Medicina interna Generale Sezione, VA Medical center (111A1), 4150 Clemente Street, San Francisco, CA 94121. Telefono: 415-221-4810 x3377 Fax: 415-379-5573 e-mail: shlipitsa. ucsf. edu Ricevuto per la pubblicazione il 17 febbraio 2004. accettato per pubblicazione il 21 maggio 2004. Estratto ESTRATTO. La disfunzione renale è una complicazione comune per i pazienti con insufficienza cardiaca, ma la sua associazione con gli esiti clinici non è stato completamente caratterizzato. Abbiamo valutato l'associazione di velocità di filtrazione glomerulare (GFR) con la sopravvivenza insufficienza cardiaca e l'effetto della digossina sui risultati insufficienza cardiaca attraverso GFR strati. Un'analisi secondaria del processo di intervento Gruppo Digitalis è stato condotto su 6800 pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca sistolica. La funzione renale è stato classificato come velocità di filtrazione glomerulare stimata (espressa in ml / min per 1,73 m 2). Mortalità per qualsiasi causa (media, 3 anni) è stato inversamente proporzionale alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR 50 ml / min per 1,73 m 2. L'effetto della digossina non differiva in base al livello di funzione renale. Disfunzione renale (1) è comune nelle persone con cuore fallimento e può complicare la terapia dell'insufficienza cardiaca. Anche se la disfunzione renale è stata associata con un aumento della mortalità cardiaca in diversi studi, queste analisi sono in conflitto per quanto riguarda la natura dell'associazione. Alcuni studi che hanno trovato che la funzione renale è stata associata con la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca valutata la funzione renale come una variabile continua, che implica un rischio di mortalità incrementale costante su tutto lo spettro di creatinina o velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR) (2,3). Altri ricercatori sia la funzione renale dicotomizzate (4,5) o valutata la sua associazione con risultati insufficienza cardiaca attraverso i quartili (6,7) e ha trovato un aumento del rischio di mortalità solo tra i pazienti con insufficienza cardiaca con GFR 60 ml / min. Anche se questi studi hanno convenuto che la funzione renale è un fattore determinante per la sopravvivenza in un quadro di insufficienza cardiaca, rimane irrisolto se l'associazione della funzione renale con la mortalità è classificato e continua attraverso una vasta gamma di funzionalità renale o meglio inizia sotto una determinata soglia di disfunzione renale. La disfunzione renale complica anche la gestione dello scompenso cardiaco, ma l'efficacia delle terapie con insufficienza cardiaca non è stato ben studiato in un quadro di insufficienza renale cronica (IRC) ed è raramente affrontato dalle linee guida insufficienza cardiaca corrente (811). Questo problema è di particolare interesse per l'uso della terapia digossina perché il suo passaggio varia linearmente con GFR, indicando che la sua sicurezza ed efficacia possono variare sulla base della funzione renale (1215). La possibilità di interazione tra terapia GFR e digossina è stata rafforzata dalla nostra recente scoperta che digoxins efficienza sembra variare sulla base dei pazienti concentrazioni sieriche di digossina (16). Per affrontare questi problemi, abbiamo condotto un'analisi utilizzando i dati raccolti nell'ambito del (DIG) di prova, una, in doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato che ha valutato l'efficacia di digossina tra pazienti ambulatoriali stabili con New York Heart Association (Intervento gruppo Digitalis NYHA) di classe II a III insufficienza cardiaca (17). Come il più grande studio clinico di pazienti con moderata a grave insufficienza cardiaca, il processo DIG fornisce una coorte ideale entro il quale valutare l'associazione tra funzione renale e la sopravvivenza insufficienza cardiaca e per confrontare l'efficacia di digossina attraverso livelli di funzione renale. Materiali e Metodi DIG database di prova e Design Studio abbiamo ottenuto una copia di uso pubblico del database processo DIG dal National Heart, Lung, and Blood Institute. Lo studio ha arruolato DIG individui che avevano insufficienza cardiaca stabile e frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS) 45 ed erano in ritmo sinusale per valutare l'efficacia della terapia digossina. I partecipanti sono stati randomizzati a digossina o placebo in uno dei 302 centri negli Stati Uniti o in Canada tra agosto 1991 e il febbraio 1993, seguiti attraverso la conclusione del processo DIG nel dicembre 1995 (17). Un algoritmo in base all'età, i livelli di sesso, il peso, e creatinina determinato le dosi di digossina o placebo (18). I risultati principali dello studio ha rilevato che la digossina non ha avuto effetto sulla mortalità, ma ha fornito una riduzione del punto secondario combinato di tutte le cause di mortalità più ospedalizzazione per peggioramento dell'insufficienza cardiaca (17). Tutti i partecipanti al processo DIG erano eleggibili per l'inclusione nella nostra analisi quando avevano livelli sierici di creatinina misurati al basale (n 6.800). Il processo DIG individui esclusi con i livelli di creatinina 3,0 mg / dl (18). Renale Funzione Abbiamo classificato funzione renale stimando GFR (ml / min per 1,73 m 2) con la modifica semplificata di Diet in Renal Disease equazione GFR 186 (creatinina sierica 1.154) (età 0,203) 1.212 (se nero) 0,742 (se femmina) ( 19). Abbiamo usato le categorizzazioni di moderata (30 a 60) e grave (30) CRI che sono stati definiti dalla National Kidney Foundation (20). Nelle analisi successive, abbiamo classificato GFR in incrementi di 10 punti con GFR 50 a 60 come gruppo di riferimento per valutare in maniera più approfondita l'associazione di GFR e mortalità. In primo luogo abbiamo classificato creatinina sierica in cinque gruppi (2,0 mg / dl) per analisi statistiche della loro associazione con i risultati dello studio. Risultati di uno studio Come per il processo DIG, l'esito primario della nostra analisi è stato per tutte le cause di mortalità durante lo studio (follow-up medio, 3 anni) (18). Abbiamo anche valutato l'outcome secondario di tutte le cause di mortalità più ospedalizzazione per peggioramento dell'insufficienza cardiaca (18). gli investigatori locali in ogni sito clinico, in cieco per l'assegnazione trattamento dei pazienti, determinato la causa di ospedalizzazione. Analisi statistica Abbiamo confrontato le caratteristiche di base demografiche, la storia medica, le misurazioni cliniche, e l'uso di farmaci di partecipanti attraverso le tre categorie di GFR stimato, usando 2 test per le variabili categoriali e Wilcoxon test somma dei ranghi per variabili continue. Unadjusted modelli proporzionali di Cox sono stati utilizzati per valutare l'associazione di GFR e tutte le cause di mortalità. Per determinare l'associazione indipendente di GFR con tutte le cause di mortalità, abbiamo regolato per le covariate che si credeva per confondere l'associazione tra funzione renale e gli esiti di insufficienza cardiaca, come individuati sulla base di studi precedenti e giudizio clinico (3,21,22). modelli di rischio proporzionale multivariata di Cox sono stati condotti per ogni punto finale e regolati per caratteristiche demografiche (età, sesso e razza), la storia medica (diabete precedente, ipertensione, infarto del miocardio e angina), la storia di insufficienza cardiaca (frazione di eiezione, la durata, la causa , classe funzionale NYHA, e il rapporto cardiotoracica), misure clinica al basale (indice di massa corporea, pressione sistolica e frequenza cardiaca), l'uso di farmaci (diuretici, ACE-inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, e vasodilatatori), e randomizzazione per digossina o placebo. Per tutti i modelli di rischio proporzionale, abbiamo verificato l'ipotesi rischi proporzionali mediante ispezione visiva e da appezzamenti di log-log. Abbiamo iniziato la nostra analisi multivariata conducendo analisi per confrontare il rischio di esiti avversi tra i partecipanti con 70and GFR specificato GFR 50 a 60 come gruppo di riferimento. In secondo luogo, abbiamo utilizzato una procedura spline lineare a tratti per determinare se l'associazione di GFR e mortalità differivano significativamente al di sopra e al di sotto di un certo punto di taglio e se l'associazione di GFR e mortalità è rimasta significativa di sopra del punto di taglio designato. Queste analisi spline lineari sono state ripetute per i punti GFR taglio di 30, 40, 50, 60, e 70. L'associazione della funzione renale con la mortalità e la morte o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stata valutata anche con livelli di creatinina sierica di rappresentare la funzione renale con le categorie di creatinina menzionato sopra. Inoltre, abbiamo valutato se una soglia potrebbe caratterizzare l'associazione di creatinina e mortalità insufficienza cardiaca, utilizzando l'approccio spline lineari sopra e punti di test di taglio descritto ad intervalli di 0,1 mg / dl rispetto al 1.1 1,7 mg / dl. Funzione renale e digossina terapia Abbiamo valutato i risultati dei partecipanti che sono stati assegnati in modo casuale a digossina rispetto al placebo, stratificati per pazienti GFR (30) al basale. Abbiamo condotto analisi multivariata per determinare se l'effetto della digossina rispetto al placebo varia sulla base della funzione renale del paziente, l'adeguamento per demografiche, la storia medica, la storia di insufficienza cardiaca, e le variabili di farmaci sopra elencati. Abbiamo formalmente testato le variazioni di efficacia digossina usando un termine digoxinrenal interazione funzione nei modelli di rischio proporzionale di Cox per ogni punto finale. Abbiamo ripetuto queste analisi per sottogruppi sulla base della creatinina sierica. Le analisi sono state condotte utilizzando la versione SAS 8.0 del software (SAS Institute, Cary, NC). L'analisi del database degli studi DIG è stato approvato dalla Yale University School of Medicine commissione d'inchiesta umana. Risultati Tra i 6800 partecipanti alla sperimentazione DIG, 3643 avevano stimato GFR 30, mentre l'uso di ACE-inibitori è stata inferiore a questo gruppo (Tabella 1). Tabella 1. Caratteristiche partecipante GFR stimato nel processo di intervento Gruppo Digitalis un rischio di mortalità è maggiore per i pazienti con bassi livelli di basale GFR tuttavia, il rischio sembrava aumentare nettamente al di sotto di un GFR di 50 (figura 1). Utilizzando i nostri a priori categorizzazioni di GFR, abbiamo scoperto che il rischio annuo di mortalità aumentato GFR è diminuito: 10 rischio annuale di mortalità nei pazienti con GFR Figura 2). Figura 1. Le proporzioni dei partecipanti che sono morti durante il follow-up dello studio DIG sono presentati in base al livello di GFR stimato. Figura 2. I rischi relativi aggiustati per incrementi di 10 punti in GFR sono confrontati con un gruppo di riferimento di GFR 50 a 60 ml / min per 1,73 m 2. rischio La mortalità sembra aumentare sotto una soglia GFR approssimativo di 50 ml / min per 1,73 m 2. Nelle analisi con scanalature lineari a tratti, modelli separati testati punti GFR taglio di 30, 40, 50, 60, e 70. L'associazione di GFR con la mortalità è risultata statisticamente significativa al di sopra dei punti di taglio di 30 (hazard ratio HR, 1,06 per 10 ml / min 95 CI, 1.03 al 1.08 P 0,001 per ciascun confronto). Crude per tutte le cause di mortalità è stata anche maggiore per i pazienti con livelli di creatinina elevati (Figura 3) rischi annui di mortalità sono stati 9 per la creatinina 1,0 mg / dl nelle analisi aggiustate. Quando abbiamo ripetuto l'approccio spline lineare a tratti alla analizza la creatinina, abbiamo scoperto che il termine spline non era statisticamente significativa per qualsiasi punto di taglio da 1,1 e 1,7 mg / dl. Così, queste analisi non ha respinto l'ipotesi che l'associazione di creatinina con la mortalità è classificato e continuo su tutta la gamma di livelli di creatinina valutati. Figura 3. La percentuale di partecipanti che sono morti durante il follow-up del processo di intervento Gruppo Digitalis sono presentati in base al livello di misurazione di riferimento della creatinina. L'effetto della digossina su tutte le cause di mortalità e combinato di mortalità per tutte le cause più ospedalizzazione per peggioramento dell'insufficienza cardiaca era comparabile in tutti i sottogruppi di GFR (Tabella 3). stime puntuali per tutte le cause esito la mortalità varia solo da 0.93 (GFR 30 sono stati trattati con la più bassa dose media di digossina, in via preliminare del processo DIG, i loro livelli sierici di digossina erano 50 maggiore di partecipanti con funzione renale normale 1 mese dopo la randomizzazione ( Tabella 4). Tabella 3. effetto della digossina rispetto al placebo sui risultati clinici di insufficienza cardiaca con funzione renale l'effetto della digossina è risultata simile tra i pazienti nei bassi tre categorie di livelli di creatinina sierica, ma sembrava utile nel piccolo sottogruppo con i più alti livelli di creatinina (2,0 mg / dl), in contrasto con la nostra ipotesi pre-specificato (Tabella 3). i pazienti con i più alti livelli di creatinina sono stati trattati con le dosi più basse di digossina ma aveva la più alta concentrazione di siero di digossina (Tabella 4). la funzione Discussione renale era fortemente associata con di mortalità e di insufficienza cardiaca ricoveri tra i pazienti ambulatoriali stabili che avevano insufficienza cardiaca e sono stati arruolati nello studio DIG. Tuttavia, l'associazione di GFR con la mortalità non era lineare e assortite ma piuttosto aumentato vertiginosamente al di sotto di una soglia approssimativa GFR di 50. Anche se questi risultati sono in linea con gli studi precedenti che o dicotomizzate o categorizzati funzione renale (47), la nostra analisi si estende attuali conoscenze dal fondo che caratterizza il rapporto della funzione renale con esiti insufficienza cardiaca. Così, il nostro studio sia rafforza l'importanza della funzione renale come un fattore prognostico per i pazienti con insufficienza cardiaca (810,2325) e caratterizza la popolazione di pazienti con insufficienza cardiaca con un aumento del rischio renale per gli studi di intervento future per indirizzare. Ci sono diverse possibili spiegazioni per il motivo per cui la disfunzione renale ha una forte associazione con esiti negativi per insufficienza cardiaca al di sotto di una soglia di GFR approssimativo di 50. Alcuni fattori di rischio per la mortalità cardiaca sono aumentati nelle persone con questo livello di disfunzione renale, che possono contribuire alla loro maggiore il rischio di mortalità. I livelli di emoglobina sembrano diminuire di sotto di un GFR di 60, e la prevalenza di aumenti di anemia nettamente inferiori a un GFR di 45 (26). Come l'anemia può essere un predittore di esiti avversi in un quadro di insufficienza cardiaca, che potrebbe mediare l'associazione di GFR con la mortalità (27,28). Un'altra possibile mediatore per l'effetto della disfunzione renale sulla mortalità cardiaca è infiammazione, come grandi aumenti di marker infiammatori, tra proteina C-reattiva, fibrinogeno, e IL-6, sono stati riportati in persone con GFR 40 (11) e sono anche associato con la mortalità cardiaca (29,30). La disfunzione renale è anche associata con l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che a sua volta ha effetti deleteri promuovendo la progressione sia di insufficienza cardiaca e di malattia renale (31). Purtroppo, il processo DIG non ha misurato i livelli di emoglobina, renina, angiotensina, o marker infiammatori, quindi non siamo in grado di determinare il loro contributo ai risultati negativi dei partecipanti con disfunzione renale in questo studio. pazienti con insufficienza cardiaca possono anche diventare progressivamente resistente alla terapia diuretica come la funzione renale si deteriora, che può portare a sovraccarico di volume, peggioramento dei sintomi e la morbilità aggiuntiva (3234). Infine, disfunzione renale è un importante predittore di outcome cardiovascolari aterosclerotiche avverse, che possono aver contribuito alla sua associazione con la mortalità in questo studio da meccanismi trombotiche che non possono essere direttamente correlate alla insufficienza cardiaca (3538). Un ulteriore importante risultato di questo studio è che l'effetto di digossina sugli esiti di insufficienza cardiaca non è variata in modo significativo in relazione alla linea di base della funzione renale. Anche se digossina presenta un effetto simile in categorie GFR, ci sono ancora ragioni sufficienti per usare digossina con cautela nelle persone con insufficienza cardiaca e ridotta velocità di filtrazione glomerulare. La clearance della digossina varia linearmente con funzione renale, quindi il rischio di tossicità da digossina è probabile che sia più grande in persone con disfunzione renale (12,13). Questo rischio può essere sottostimato nello studio DIG, come risultato dell'algoritmo prescrizione attento e l'esclusione dei pazienti con creatinina 3,0 mg / dl. I medici dovrebbero prendere la decisione se utilizzare digossina nei pazienti con insufficienza cardiaca con disfunzione renale nel contesto dei risultati nulli complessivi dello studio DIG e l'aumento delle concentrazioni di digossina nel siero tra i pazienti con disfunzione renale in questo studio, nonostante l'algoritmo di dosaggio renale prove DIG . Se la terapia digossina viene usato in pazienti con insufficienza cardiaca e disfunzione renale, quindi un approccio ragionevole potrebbe essere quella di limitare il dosaggio di digossina giornaliera di 0,125 mg o meno (25). I nostri risultati forniscono prove convincenti della necessità di considerare esplicitamente la funzione renale nella cura dei pazienti con insufficienza cardiaca e in studi di ricerca clinica di terapie con insufficienza cardiaca. Nel determinare la prognosi di un paziente con insufficienza cardiaca, un GFR 50 dovrebbe essere integrato con altri importanti fattori prognostici, che comprendono in linea di massima i fattori demografici, le caratteristiche del ventricolo sinistro (frazione di eiezione, l'ipertrofia, diametro telesistolico), il paziente lo stato funzionale ( classe NYHA, la capacità di ossigeno, esercitare la tolleranza, e livelli di qualità della vita), e biochimici misurazioni (siero di sodio, marker infiammatorio, e B-peptide natriuretico di tipo) (3,4,7,21,22,29,30,39, 40). Perché hanno una prognosi peggiore, pazienti con insufficienza cardiaca con CRI devono essere trattati in modo aggressivo con i farmaci che hanno un favorevole rapporto rischio / beneficio (ad es. B-bloccanti e ACE-inibitori / antagonisti del recettore dell'angiotensina) (25), mentre i rischi ei benefici di invasivo procedure e terapie chirurgiche devono essere valutati con attenzione. I futuri studi di intervento di entrambe le terapie mediche e chirurgiche nei pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero garantire un'adeguata rappresentazione di soggetti con ridotta velocità di filtrazione glomerulare, e terapie future sono urgentemente necessari per migliorare i risultati dei pazienti con queste patologie combinate. Questo studio ha diversi limiti da considerare, tra cui la nostra dipendenza da misure imprecise di funzionalità renale. i livelli di creatinina sierica sono misure povere della funzionalità renale e possono essere particolarmente imprecisi nel contesto di insufficienza cardiaca (41). Abbiamo usato la Modifica della Dieta nell'equazione malattia renale stimare GFR, come è stato trovato per predire GFR bene in certe popolazioni, anche se non è stato convalidato in pazienti con insufficienza cardiaca (19). Inoltre, abbiamo avuto solo misurazioni basali di creatinina, che non possono riflettere la funzione renale durante tutto il processo, anche se le variazioni casuali nei livelli di creatinina sierica avrebbero dovuto polarizzato i nostri risultati verso sottovalutare l'associazione tra disfunzione renale e gli esiti. Anche se il nostro spline analisi indicavano una soglia di rischio di 50, i pazienti con velocità di filtrazione glomerulare stimata di 50 a 70 possono certamente essere maggiormente a rischio rispetto ai pazienti a livelli più elevati di GFR. Inoltre, i pazienti con un livello di creatinina 3,0 mg / dl sono stati esclusi dallo studio DIG, precludendo la valutazione del significato prognostico della disfunzione renale più grave. Abbiamo inoltre non abbiamo avuto autorità sufficiente per svolgere le nostre analisi degli effetti della digossina nei sottogruppi di funzione renale separatamente per uomini e donne, che può essere importante dato un precedente studio che ha trovato che l'effetto della digossina sulla mortalità differiva tra uomini e donne ( 42). In conclusione, abbiamo trovato nel contesto di insufficienza cardiaca una forte associazione tra disfunzione renale e di mortalità che sembrava essere limitato ai partecipanti con un GFR stimato 50. L'efficacia di digossina, come dosato nel processo DIG, sugli esiti di insufficienza cardiaca non l'abbiamo fatto sembrano differire di categoria della funzione renale. strategie efficaci e sicuri sono necessari per ridurre la morbilità di pazienti con insufficienza cardiaca e disfunzione renale. Futuri studi clinici di insufficienza cardiaca devono iscriversi una proporzione rappresentativa dei soggetti con ridotta velocità di filtrazione glomerulare e devono riportare i risultati specifici per questo sottogruppo ad alto rischio. Ringraziamenti Michael Shlipak è sostenuta dalla Federazione Americana per la Ricerca Aging e National Institute on Aging (Paul Beeson Scholars Program) e la Robert Wood Johnson Foundation (generalista studiosi Facoltà di programma). Le note Il Digitalis Investigation Group studio (DIG) è stato condotto e sostenuto dal National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), in collaborazione con gli investigatori DIG. Questo manoscritto non è stato preparato in collaborazione con gli investigatori dello scavo e non riflette necessariamente le opinioni o le opinioni del DIG o NHLBI. 2004 dell'American Society of Nephrology Riferimenti Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G: National Kidney linee guida di pratica Fondazione per la malattia renale cronica: la valutazione, la classificazione, e stratificazione. Ann Intern Med Al-Ahmad A, 139. 137 147 2003 Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ: la funzione renale ridotta e anemia come fattori di rischio per la mortalità nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra. J Am Coll Cardiol 38. 955 962 2001 Kearney MT, Fox KA, Lee AJ, Prescott RJ, Shah AM, Batin PD, Baig W, Lindsay S, Callahan TS, Shell WE, Eckberg DL, Zaman AG, Williams S, Neilson JM, Nolan J: Previsione morte a causa di insufficienza cardiaca progressiva nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica da lieve a moderata. J Am Coll Cardiol 1801 40. 1808, 2002 McClellan WM, Fiandre WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R: Un basa popolazione: anemia e insufficienza renale sono fattori di rischio indipendenti per la morte tra i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia ricoverati negli ospedali di comunità studio. J Am Soc Nephrol 13. 1928 1936, 2002 Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW: Le implicazioni prognostiche di insufficienza renale in pazienti asintomatici e sintomatici con disfunzione sistolica ventricolare sinistra. J Am Coll Cardiol 35. 681 689, 2000 Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, Boomsma F, de Zeeuw D, Charlesworth A, Hampton JR, van Veldhuisen DJ: La funzione renale, l'attivazione neuro-ormonale, e la sopravvivenza nei pazienti con cardiaca cronica fallimento. Circolazione 102. 203 210 2000 Mahon NG, Blackstone EH, Francesco GS, 3 ° Starling RC, Giovane JB, Lauer MS: Il valore prognostico della clearance della creatinina al fianco di capacità funzionale in pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca congestizia cronica. J Am Coll Cardiol 40. 1106 1113 2002 Heart Failure Society of America (HFSA) linee guida di pratica. le linee guida per la gestione HFSA dei pazienti con insufficienza cardiaca causata da ventricolare sinistra sistolica approcci dysfunctionpharmacological. J Scheda Fail 5. 357 382 1999 raccomandazioni di consenso per la gestione dell'insufficienza cardiaca cronica. A nome dei membri del consiglio consultivo per migliorare i risultati a livello nazionale nello scompenso cardiaco. Am J Cardiol 83. 1A 38A 1999 Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francesco GS, Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, RJ Noble, Packer M, Argento MA, Stevenson LW , Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith Jr SC: ACC / AHA linee guida per la valutazione e la gestione di insufficienza cardiaca cronica negli adulti: sintesi. Un rapporto della American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitato di rivedere le linee guida del 1995 per la valutazione e la gestione dello scompenso cardiaco). J Am Coll Cardiol 2101 38. 2113, 2001 Shlipak MG, fritto LF, Crump C, Bleyer AJ, Manolio TA, Tracy RP, Furberg CD, Psaty BM: aumenti di biomarker infiammatori e procoagulanti in persone anziane con insufficienza renale. Circolazione 107. 87 92 2003 Doherty JE, Flanigan WJ, Dalrymple GV: triziata digossina. XVII. Escrezione e fatturato volte nei donatori sani prima e dopo nefrectomia e nel destinatario abbinato del rene dopo il trapianto. Am J Cardiol 29. 470 474 1972 Doherty JE: uso clinico di glicosidi digitalici. Un aggiornamento. Cardiologia 72. 225 254 1985 Okada RD, Hager WD, Graves PE, Mayersohn M, Perrier DG, Marcus FI: Relazione tra la concentrazione plasmatica e la dose di digossina nei pazienti con e senza insufficienza renale. Circolazione 58. 1196 1203, 1978 Rambausek M, Ritz E: Digitale in caso di insufficienza renale cronica. Purif Sangue 3. 4 14 1985 Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM: Associazione di concentrazione di digossina nel siero e gli esiti nei pazienti con insufficienza cardiaca. JAMA 289. 871 878 2003 L'effetto della digossina sulla mortalità e morbilità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Il gruppo di indagine Digitalis. N Engl J Med 336. 525 533 1997 Razionale, il design, le caratteristiche implementazione e basali dei pazienti nello studio DIG: Un grande,, prova semplice a lungo termine per valutare l'effetto della digitale sulla mortalità nello scompenso cardiaco. Prove di controllo Clin 17. 77 97 1996 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: Un metodo più accurato per stimare la velocità di filtrazione glomerulare dalla creatinina sierica: una nuova equazione di previsione. Modifica della Dieta in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130 461 470, 1999 K / DOQI linee guida di pratica clinica per la malattia renale cronica: la valutazione, la classificazione e la stratificazione. Quality Initiative nefropatia risultato. Am J Kidney Dis 39. S1 246 2002 Muntwyler J, Abetel G, Gruner C, Follath F: la mortalità di un anno tra i pazienti ambulatoriali non selezionati con insufficienza cardiaca. Eur Heart Journal 23. 1861 1866 2002 Bettencourt P, Ferreira A, Dias P, Pimenta J, Frioes F, Martins L, Cerqueira-Gomes M: Predittori di prognosi in pazienti con stabile da lieve a moderata insufficienza cardiaca. J Scheda Fail 6. 306 313 2000 Shlipak MG, Browner WS, Noguchi H, Massie B, Frances CD, McClellan M: Confronto degli effetti degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina-enzimatici e beta-bloccanti sulla sopravvivenza nei pazienti anziani con ridotta funzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico. Am J Med 110 425 433 2001 Philbin EF: Fattori che determinano enzima di conversione dell'angiotensina inibitori sottoutilizzazione nello scompenso cardiaco in un ambiente comunitario. Clin Cardiol 21. 103 108 1998 Shlipak MG: farmacoterapia per insufficienza cardiaca nei pazienti con insufficienza renale. Ann Intern Med 138. 917 924 2003 Astor aC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J: Associazione della funzione renale con l'anemia: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (19.881.994). Arch Intern Med 162. 1401 1408 2002 Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J: L'anemia è associata a sintomi peggiori, una maggiore compromissione della capacità funzionale e un significativo aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata. J Am Coll Cardiol 1780 39. 1786, 2002 Mozaffarian D, Nye R, Levy WC: anemia predice la mortalità nello scompenso cardiaco grave. La valutazione prospettico randomizzato amlodipina sopravvivenza (LODE). J Am Coll Cardiol 1933 41. 1939, 2003 Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Mabuchi N, Hayashi M, Tsutsui T, Ohnishi M, Sawaki M, Fujii M, Matsumoto T, Kinoshita M: Alti livelli di cervello plasma peptide natriuretico e interleuchina-6 dopo il trattamento ottimizzato per l'insufficienza cardiaca sono fattori di rischio indipendenti per la morbilità e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. J Am Coll Cardiol 1587 36. 1593, 2000 Rauchhaus M, Doehner W, Francesco DP, Davos C, Kemp M, Liebenthal C, Niebauer J, J Hooper, Volk HD, cappotti AJ, Anker SD: parametri di citochine plasma e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Circolazione 102. 3060 3067 2000 Brewster UC, Setaro JF, Perazella MA: Il sistema renina-angiotensina-aldosterone: effetti cardiorenali e le implicazioni per la malattia renale e cardiovascolare Uniti. Am J Med Sci 326. 15 24 2003 Kramer BK, Schweda F, Riegger GA: trattamento con diuretici e resistenza diuretica nello scompenso cardiaco. Am J Med 106 90 96, 1999 Cody RJ, Kubo SH, Pickworth KK: trattamento con diuretici per la ritenzione di sodio di insufficienza cardiaca congestizia. Arch Intern Med 154. 1905 1914, 1994 Brater DC: terapia diuretica. N Engl J Med 339. 387 395 1998 Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, Bild DE, Mittelmark MB, Polak JF, Robbins JA, Gardin JM: fattori di rischio per mortalità a 5 anni in adulti più anziani: Cardiovascular Health Study. JAMA 279. 585 592 1998 Fried LF, Shlipak MG, Crump C, Bleyer AJ, Gottdiener JS, Kronmal RA, Kuller LH, Newman AB: insufficienza renale lieve come un predittore di eventi cardiovascolari e di mortalità per qualsiasi causa nei soggetti anziani. J Am Coll Cardiol 1364 41. 1372, 2003 Mann JF, Gerstein HC, Pogue J, J Bosch, Yusuf S: L'insufficienza renale come un predittore di eventi cardiovascolari e l'impatto del ramipril: Il trial randomizzato HOPE. Ann Intern Med 134. 629 636 2001 Shlipak MG, Simon JA, Grady D, Lin F, Wenger NK, Furberg CD: L'insufficienza renale e di eventi cardiovascolari nelle donne in postmenopausa con malattia coronarica. J Am Coll Cardiol 38. 705 711 2001 Verde CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA: Sviluppo e valutazione della cardiomiopatia Questionario Kansas City: Una nuova misura dello stato di salute per l'insufficienza cardiaca. J Am Coll Cardiol 1245 35. 1255, 2000 Myers J, Gullestad L, R Vagelos, Do D, Bellin D, Ross H, Fowler MB: Clinical, emodinamica, e cardiopolmonari determinanti prova esercizio di sopravvivenza in pazienti sottoposti a valutazione di insufficienza cardiaca . Ann Intern Med 129. 286 293 1998 Cody RJ, Ljungman S, Covit AB, Kubo SH, Sealey JE, Pondolfino K, Clark M, James G, Laragh JH: regolamento di velocità di filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Kidney Int 34. 361 367 1988 Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM: Differenze di genere basata l'effetto della digossina per il trattamento dello scompenso cardiaco. N Engl J Med 347. 1403 1411 2002